+48 602 383 210

Wybrane metody diagnostyczne w raku jelita grubego

Rak jelita grubego (RJG) jest najczętrzym  nowotworem przewodu pokarmowego, stanowi 7% wszystkich nowotworów u mężczyzn i  8% u kobiet. Zachorowalność na RJG wzrasta i zależy od spożywania dużych ilości czerwonego mięsa, tłuszczów nasyconych i diety ubogobłonnikowej. RJG występuje w różnym wieku, częściej po 60 roku życia. Histologicznie najczęściej spotyka się utkanie gruczolakoraka.Wczesne wykrycie i rozpoznanie nowotworu wpływa w dużym stopniu na skuteczność postępowania leczniczego. Pomimo wprowadzenia nowych metod diagnostycznych większość chorych nadal za późno trafia do lekarza, a wyniki leczenia tej choroby w Polsce odbiegają zasadniczo od wyników światowych. Od pojawienia się objawów do rozpoznania choroby upływa średnio około 9,5 miesiąca. Po resekcji z zamiarem doszczętności  często dochodzi do wznowy raka, a 40-50% pacjentów umiera w ciągu 5 lat. Około 30% tych chorych  ma przerzuty w wątrobie.W poprawie wyników leczenia bardzo duże znaczenie mają badania przesiewowe (skrining) wykrywające nowotwory u chorych bezobjawowych. Za kryterium skuteczności badania uważa się zmniejszenie śmiertelności z powodu raka w grupie skriningowej w porównaniu z grupą kontrolą. Wykrycie RJG w bezobjawowym okresie umożliwiają powtarzane okresowe badania odbytnicy palcem, badania kału na krew utajoną, rektosigmoidoskopia rzadziej kolonoskopia i badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu. Dwie ostatnie metody mają zastosowanie jedynie  u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania (względy techniczne, koszty). Kolonoskopia i sigmoidoskopia umożliwiają w połączeniu z biopsją pobranie materiału tkankowego  i ustalenie rozpoznania. Badanie palcem przez odbyt, badanie kału na krew utajoną i badanie endoskopowe mogą być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.Istotne znaczenie w postępowaniu z chorymi z RJG ma przedoperacyjna ocena zaawansowania procesunowotworowego i monitorowanie chorych po leczeniu. Ocena zaawansowania zmian nowotworowych ma na celu określenie operacyjności i/lub kwalifikacji do zastosowania innych metod leczenia. W tym celu obok badania histopatologicznego stosuje się różnorodne metody, USG, tomografię komputerową  (KT), jądrowy rezonans magnetyczny (JRM), oznaczanie markerów nowotworowych, wideoendoskopię, badania scyntygraficzne.USG jest szczególnie  przydatnym, nieinwazyjnym badaniem, które umożliwia wielokrotne badanie chorych bez stosowania promieniowania jonizującego. Połączenie USG z techniką endoskopową jest szczególnie cenne w wykrywaniu nowotworów leżących podśluzówkowo, określaniu stopnia naciekania ściany jelita i oceny regionalnych węzłów chłonnych. Klasyczne USG umożliwia wykrycie przerzutów narządowych, ale także choć rzadko wykrycie zmiany pierwotnej w jelicie. W wątrobie  można uwidocznić przerzuty o średnicy powyżej 10mm. Najczęściej są to zmiany ubogoechogeniczne (około 80%). Skuteczność rozpoznawcza metody według różnych autorów waha się od 73-80%. Badanie wątroby może być utrudnione przy wodobrzuszu, odmie jamy otrzewnej, przemieszczeniu jelita grubego pomiędzy wątrobę i przeponę.Inną metodą znajdującą zastosowanie w określaniu zaawansowania RJG jest komputerowa tomografia. Istotnym ograniczeniem KT w warunkach polskich jest duży koszt badania i ograniczona dostępność aparatury. Jest ona szczególnie przydatna w badaniu jamy brzusznej, klatki piersiowej i ośrodkowego układu nerwowego, wykrywaniu zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutowych. Skuteczność wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie wynosi około 65%-80%. Tą metodą można wykrywać zmiany o średnicy większej niż 8mm. Porównywano zmiany ogniskowe w wątrobie za pomocą KT podczas tętniczej portografii, opóźnionej KT i JRM. Okazało się, że KT podczas tętniczej portografii jest najczulszą z wymienionych metod (czułość ok. 85%). Porównywalne wyniki daje JRM. Pozostaje jednak kilka do kilkunastu procent zmian, których nie wykrywa żadna z powyższych technik obrazowania.Komórki raka mogą wydzielać na swojej powierzchni pewne substancje patologiczne, wyjątkowo spotykane w zdrowych komórkach tzw. znaczniki (markery). Substancje te krążąc w surowicy krwi są wykrywane w ilościach śladowych. Najbardziej czułym znacznikiem dla RJG jest antygen karcinoembrionalny (CEA), mniej czułym, ale bardziej swoistym jest CA-19-9 (GJCA). Wykładnikiem postępu procesu nowotworowego jest tkankowy antygen polipeptydowy (PTA). Seryjne oznaczanie znaczników nowotworowych umożliwia monitorowanie chorych po leczeniu. Wzrost stężenia markerów w surowicy krwi często wyprzedza objawy kliniczne wznowy. Umożliwia to przeprowadzenie wczesnej operacji (ang. second look surgery). Uważa się, że łączne oznaczenie w surowicy krwi CEA, alkalicznej fosfatazy oraz wykonanie scyntygrafii wątroby jest najbardziej użyteczne u chorych z wysokim prawdopodobieństwem nawrotu.W diagnostyce zmian przerzutowych w RJG znajdują zastosowanie badania radioizotopowe. Ograniczeniem metody radioizotopowej jest możliwość wykrycia zmian ogniskowych w wątrobie większych od 2 cm. Zaletami badań z wykorzystaniem radiokoloidu siarczkowego (znacznik gromadzony przez  układ siateczkowo-śródbłonkowy) jest mała dawka napromieniowania, brak reakcji alergicznych, możliwość odróżnienia marskości od zmian przerzutowych i  umiarkowane koszty. Wykorzystanie scyntygrafii statycznej wątroby stanowi dodatkowe i cenne uzupełnienie innych metod rozpoznawczych. W początkowym okresie choroby 8-15% chorych z RJG ma przerzuty w wątrobie.Jedną z nowszych technik stosowanych w medycynie jest immunoscyntygrafia. W technice tej wykorzystywane są przeciwciała monoklonalne znakowane izotopem radioaktywnym. Postęp w tej dziedzinie osiągnięto w ostatnich latach  z chwilą wprowadzenia 99 mTc i innych krótkotrwałych radioizotopów. Wprowadzenie ich zwiększyło wydolność metody, obniżyło koszty, zmniejszyło dawkę napromieniowania. Głównym wskazaniem do immunoscyntygrafii u chorych po operacji RJG  w przypadku, podejrzenia wznowy w obrębie miednicy małej jest przetrwały i sekwencyjnie narastający wzrost CEA w surowicy krwi. Emisyjna tomografia komputerowa z zastosowaniem techniki immunoscyntygraficznej zapewnia większą skuteczność rozpoznawczą. Używanie radioaktywnych przeciwciał przeciw swoistym antygenom  jest dużym postępem w rozpoznawaniu RJG. Według niektórych autorów swoistość tej metody w wykrywaniu przerzutów wynosi 77%. Zastosowanie immunoscyntygrafii umożliwia chirurgowi dyskwalifikowanie chorych operowanych z powodu RJG od powtórnych operacji. Metoda umożliwia wykrycie przerzutów pozabrzusznych. Przerzuty pozabrzuszne dyskwalifikują najczęściej chorego z RJG od leczenia operacyjnego wznowy.Metodą umożliwiającą bezpośrednią ocenę w czasie operacji zmian nowotworowych w jamie brzusznej jest immunoscyntygraficzna technika z zastosowaniem detektorowego próbnika promieniowania gamma RIGS (ang. radioimmunoguided surgery). Intensywność i częstość fali dżwiękowej wysyłanej przez próbnik są wprost proporcjonalne do poziomu wykrytej radioaktywności. Do immunoscyntygrafii stosuje się znakowane (np. 125 J) przeciwciała monoklonalne. Badanie wykonywane jest u chorych, u których na podstawie innych metod przedoperacyjnie stwierdza się duże prawdopodobieństwo lokoregionalnego zaawansowania nowotworu. W przypadku wykorzystania  J 125, po ocenie nadwrażliwości podaje się choremu dożylnie przeciwciała. Częstość zliczeń ponad sercem powinna wynosić mniej niż 20 impulsów na minutę (wartość przyjęta empirycznie). Sposób postępowania z dedektorem w trakcie operacji przedstawiono na ryc. 1. Wzrost 2-krotny liczby impulsów ponad miejscami podejrzanymi świadczy o dodatnim wyniku badania. Zaletami immunoscyntygrafii śródoperacyjnej jest możliwość kontroli w trakcie operacji wszystkich miejsc wykazujących nieprawidłowy wzrost radioaktywności. Postępowanie takie zwiększa skuteczność leczenia chirurgicznego. Metoda immunoscyntygraficznej oceny śródoperacyjnej  z wykorzystaniem detektorowego miernika promieniowania gamma stanowi postęp w zakresie pierwotnych i wtórnych operacji u chorych z RJG.Tylko łączne wykorzystanie wszystkich technik i metod rozpoznawczych u chorych z RJG umożliwi wcześniejsze wykrywanie, leczenie choroby i jej nawrotów. Testy skryningowe stanowią postęp w wykrywalności RJG przyczyniając się jednocześnie do poprawy wyników leczenia.  Z metod rozpoznawczych i monitorujących na szczególne polecenie zasługują ( niski koszt, szeroką dostępność) USG, badania scyntygraficzne i oznaczanie znaczników nowotworowych. Tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny i immunoscyntygrafia mimo ich szczególnej użyteczności klinicznej w wielu przypadkach pozostają technikami trudnodostępnymi, kosztownymi i niejednokrotnie wystarczająco zastępowanymi przez inne.
Wydaje się, że dostępne metody diagnostyczne osiągnęły  kres swoich możliwości. Jednakże teoretycy i część klinicystów kieruje się w stronę biologii molekularnej i genetyki. Rozpoznanie molekularnego początku transformacji nowotworowej , zanim powstaną zaburzenia morfologiczne spowodowałoby  podjęcie leczenia.Markery ekspresji  i uszkodzenia jak np. addukty PAH-DNA czy biomarkery podatności wrodzonej i nabytej na nowotwory są już w użyciu w epidemiologii molekularnej. Użycie czułych i swoistych biomarkerów inaktywacji genów supresorowych i aktywacji onkogenów umożliwi określenie ryzyka rozwoju sporadycznego RJG. Doprowadzono już do zidentyfikowania defektów molekularnych odpowiednich genów supresorowych i genów polipowatości rodzinnej, APC, genu zmutowanego RJG, MCC oraz genu ulegającego delecji w raku jelita grubego DDC. Odkryto mutacje  onkogenu cytoplazmatycznego Ki-ras, onkogenów jądrowych c-myc, c-myb, c-fos, c-sic. Tak więc,  w niedalekiej przyszłości będziemy mogli wykrywać rutynowo przed pojawieniem się nowotworu biologiczne biomarkery świadczące, że komórki zostały zmienione przez kancerogeny  i/lub zaczęły się zmiany przednowotworowe. Pewne obserwacje już wykorzystano do wykrywania i leczenia nowotworów u zwierząt doświadczalnych. Okazuje się, że można uzyskać limfocyty T swoiście rozpoznające komórki nowotworowe dotknięte mutacją Ki-ras i to zarówno limfocyty T pomocnicze jak i limfocyty T cytotoksyczne. Obecnie nie jesteśmy w stanie przebadać u człowieka pełnego zestawu markerów i dopkonać oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia nowotworu. Nastąpi to jednak w niedalekiej przyszłości. Jednocześnie należy opracowywać przepisy ochrony prawnej dla osób badanych przed dyskriminacją ze strony firm ubezpieczeniowych i pracodawców.

Powrót