+48 602 383 210

OCENA SATYSFAKCJI PACJENTÓW LECZONYCH Z POWODU CHORÓB PROKTOLOGICZNYCH W RAMACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA

W ramach pobytu dziennego, dzięki mało inwazyjnym technikom instrumentalnym, wykonywanych jest coraz więcej procedur leczniczych z zakresu koloproktologii. W przedstawionej pracy oceniono metodą ankietową satysfakcję pacjentów leczonych z powodu różnych chorób proktologicznych w systemie chirurgii jednego dnia.

W latach 1998-1999 w ramach Indywidualnej Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej operowano 69. pacjentów. Kompletne ankiety odesłało 37. chorych. Średni wiek tych chorych wynosił 51 lat, kobiet było 14 mężczyzn 23. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowo-regionalnym z sedacją doustną. Tylko u 3. chorych zastosowano znieczulenie ogólne dożylne. Wykonano 23 zabiegi guzków krwawniczych (met. Barrona), szczelin odbytu 8, przetok okołoodbytniczych 2, polipów odbytnicy 1, zakrzepów w splocie przyodbytowym 2, przerosłych brodawek linii grzebieniastej 1. Informacje o leczeniu przed zabiegiem były wystarczające dla 91,8%, stres odczuwało 73% chorych. Na ból w trakcie zabiegu skarżyło się 40,5% chorych, o średnim natężeniu 5.2 w dziesięciostopniowej skali. Leczenie przeciwbólowe pooperacyjne jako niewystarczające uznało 35% chorych. Normalna aktywność fizyczna wystąpiła średnio po 6 dniach. W przedstawionej analizie większość pacjentów (94%) uznała chirurgię jednego dnia jako dobrą metodę leczenia swojej choroby i godną polecenia.

W ostatnim okresie wzrasta liczba instrumentalnych procedur z zakresu koloproktologii wykonywanych w ramach pobytu dziennego. Mało inwazyjne techniki z użyciem endoskopów, ligatorów, niskich temperatur, fotokoagulacji, lasera, skleroterapii, czy metody PPH (ang. procedure for prolapse of hemorrhoids) pozwalają na wyeliminowanie niedogodności związanych z pobytem chorego w szpitalu. Głównymi ograniczeniami takiego leczenia mogą być np.: dobór odpowiedniego znieczulenia, potencjalne powikłania, ból pooperacyjny, nadzór lekarski nad chorym w domu.

Celem pracy była ocena satysfakcji pacjentów leczonych z powodu różnych schorzeń proktologicznych w ramach chirurgii jednego dnia.

W latach 1998-1999 w ramach Indywidualnej Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej leczono 69. pacjentów z powodu różnych chorób proktologicznych. Do leczenia kwalifikowano chorych w I i II stopniu wg. ASA, bez przewlekłej niewydolności nerek, koagulopatii i objawów zalegania moczu.

Pacjenci mieli odpowiednie warunki socjalne w domu oraz zapewnioną opiekę osoby drugiej. Otrzymali dokładną instrukcję pisemną o postępowaniu przed i po zabiegu. Pacjentów leczono instrumentalnie w standardowym znieczuleniu dożylnym lub miejscowo-regionalnym z sedacją doustną. Znieczulenie ogólne dożylne zastosowano u 3. chorych (prośba pacjenta). Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam operator. Pacjenta układano w pozycji litotomijnej. Lokalne znieczulenie polegało na nasiękowym podaniu 1% lignokainy w każdy kwadrant zwieracza wewnętrznego odbytu, w ilości po 2,5 ml. W przypadku leczenia szczeliny odbytu i przetok okołoodbytniczych używano dodatkowo lignokainę z adrenaliną.

NOW-MEDGuzki krwawnicze odbytu leczono za pomocą ligatora i pierścieni gumowych zawsze z kriodestrukcją. Kriodestrukcję zadzierzgniętego guzka wykonywano specjalnym krioaplikatorem używając podtlenku azotu (-90°C). W zależności od zaawansowania choroby hemoroidalnej wykonywano 2 do 4 etapów. W trakcie jednego etapu zakładano 3 do 4 pierścieni. Dodatkowo na prośbę pacjenta wycinano przerosłe fałdy skórne. Szczelinę odbytu leczono kriodestrukcją i bocznym przecięciem zwieracza wewnętrznego. Kriodestrukcja polegała na wymrożeniu szczeliny dwukrotnie z marginesem około 3 mm tkanki zdrowej. Przetoki okołoodbytnicze po zlokalizowaniu ujścia wewnętrznego wymrażano, używając specjalnie skonstruowanej sondy. Następnie wycinano ujście zewnętrzne tak, aby podstawa wyciętego stożka wynosiła 1 do 1,5 cm. Do kriodestrukcji wykorzystywano aparat AK-1 ver.3 firmy Krio-Metrum wraz z instrumentarium proktologicznym. Pozostałe zabiegi proktologiczne wykonywano w sposób standardowy. Badanie kontrolne po wszystkich zabiegach zalecano w 4. tygodniu.

Ocenę satysfakcji pacjentów wykonano metodą ankietową. Zadano 14 pytań. Natężenie stresu i bólu określano w dziesięciostopniowej skali.

W lutym 2000 roku wysłano 69 ankiet. Odpowiedzi udzieliło 38. leczonych. Ankietę wypełniło kompletnie 37. pacjentów. Średni wiek tych chorych wyniósł 51 lat (mediana 48, zakres 27-86). Kobiet było 14, mężczyzn 23. Wykonano następujące zabiegi: guzków krwawniczych 23 (licząc jako jeden zabieg 2 do 4. etapów), szczelin odbytu 8, przetok okołoodbytniczych 2, polipów odbytnicy 1, zakrzepów w splocie przyodbytowym 2, przerosłych brodawek linii grzebieniastej 1. Pacjenci byli zwalniani do domu po krótkiej obserwacji (30 do 60 min.). Jak podali pacjenci informacje przed zabiegiem były wystarczające dla 34 (91,8%). Stres przed zabiegiem odczuwało 27 osób (72,9%) o średnim natężeniu 4,4 w dziesięciostopniowej skali (mediana 5, zakres 1-7). Podczas zabiegu odczuwało ból 15 osób (40,5%) o średnim natężeniu 5,2 (mediana 4, zakres 2-9). Żaden chory po zabiegu nie miał nudności i nie wymiotował. Leczenie przeciwbólowe pooperacyjne jako nie wystarczające uznało 13 osób (35,2%). U 17 osób (45,9%) ból nie trwał dłużej niż 24 godziny. Dodatkowo w tym czasie występowały u 3 chorych parcie na stolec, u 5 duży dyskomfort. U 20 chorych (54%) ból trwał średnio 5 dni (mediana 4, zakres 1-14) o średnim natężeniu 5,2 (mediana 5, zakres 3-10). W tej grupie osób dodatkowo wystąpiły u 7 parcie na stolec, a u 11 duży dyskomfort. Pacjenci oddawali stolec w ciągu 2 do 3 dni po zabiegu, wypróżnienie było bolesne u 19 (51,9%). Normalna aktywność do pracy nastąpiła u chorych średnio po 6 dniach (mediana 5, zakres 1-20). Powikłania po zabiegu wystąpiły u 2 chorych (8%). Były to, obfite krwawienie i zatrzymanie moczu. Krwawienie wystąpiło po 7 dniach od zabiegu. Na pytanie o satysfakcję z przebytego leczenia proktologicznego w ramach chirurgii jednego dnia 24 chorych (64,8%) odpowiedziało, że jest ona duża, 11 chorych (29,7), że jest średnia, natomiast 2 chorych (5,4%) odpowiedziało, że jest mała. Najbliższej rodzinie nie odpowiadał taki sposób leczenia u 3 chorych (8%), 2 chorych nie poleciłoby takiego leczenia swoim znajomym.

NOW-MEDZabiegi proktologiczne wykonywane w ramach chirurgii jednego dnia są nie tylko uzupełnieniem dotychczasowej praktyki, ale charakteryzują się zdecydowanie różnym sposobem leczenia, które wymagane jest dla chirurgii jednego dnia. Pacjent po powrocie do domu pozbawiony jest profesjonalnego nadzoru (jedynie nadzór telefoniczny). Jednocześnie występuje mniejsza skuteczność leczenia bólu pooperacyjnego, nudności i wymiotów. Chirurdzy operując tych chorych podejmują wkalkulowane ryzyko z nadzieją, że nie dojdzie do powikłań wymagających doraźnej interwencji, czy powikłań zagrażających życiu. Na rozszerzenie listy zabiegów wykonywanych w oddziałach dziennych mają wpływ koszty i nowe zdobycze techniki (zabiegi o minimalnej inwazyjności). Współczesne możliwości techniczne i przechodzenie z standardowej anestezji do sedacji, umożliwiają wykonanie większości zabiegów proktologicznych w ramach chirurgii jednego dnia.

Pierwszym pytaniem jakie zadano w ankiecie było: czy informacje o leczeniu przed zabiegiem były wystarczające?

Dla 34 (91,8%) chorych informacje były wystarczające. Natomiast dla 3 chorych niewystarczające. Nie informowano chorych o leczeniu tuż przed zabiegiem, lecz wcześniej. Bezpośrednio przed zabiegiem pacjent może być zdenerwowany i wylękniony. Pacjent informacje o leczeniu powinien zrozumieć i ocenić. Dodatkowo pomocnym było przedstawienie informacji na piśmie. Chory miał szansę zadania pytań i przedstawienia swoich wątpliwości. Pomimo to, przed zabiegiem stres odczuwało aż 27 osób o natężeniu 4,4. Brodshow i wsp. w swojej pracy podkreślają znaczenie informacji o leczeniu i postępowaniu w domu. Dla pacjenta ważne są informacje wydawałoby się dla nas mało istotne np.: kiedy po zabiegu mogę się wykąpać, kiedy rozpocząć sex? Thompson-Fawcett i wsp. na podstawie badań ankietowych stwierdzili, że satysfakcjonującą informację o leczeniu otrzymało 86% pacjentów.

Podczas zabiegów proktologicznych wykonywano znieczulenie miejscowo-regionalne z sedacją doustną. Tylko u 3 chorych zastosowano znieczulenie ogólne dożylne. Żaden z chorych nie odczuwał po zabiegu nudności i/lub wymiotów. Znieczulenie miejscowe regionalne pozwala uniknąć wielu działań ubocznych znieczulenia ogólnego takich jak: nudności, wymioty, zawroty głowy, bolesność w miejscu operacji. Jednakże takie znieczulenie wywołuje dyskomfort jaki odczuwa pacjent podczas zabiegu i może być nieskuteczne lub mało skuteczne. Zmniejszenie skuteczności znieczulenia miejscowo-regionalnego może być spowodowane odmiennościami anatomicznymi, wydłużaniem się zabiegu, podaniem środka znieczulającego w niewłaściwe miejsce, niedostatecznego przenikania środka w okolice nerwów lub innych nieznanych przyczyn. Ból w trakcie zabiegu odczuwało około 40% pacjentów o natężeniu średnio 5,2. Prawdopodobnie chorzy odczuwali największy ból na początku zabiegu w momencie wprowadzania środka znieczulającego w okolicę odbytu. Większość chorych była leczona z powodu guzków krwawniczych. Zastosowanie pierścieni gumowych i kriodestrukcji powyżej linii grzebieniastej w strefie nie unerwionej czuciowo nie wymusza zastosowania blokady dołów kulszowo-odbytniczych. Ten rodzaj znieczulenia preferowany jest podczas operacji metodą np. według Milligana-Morgana lub Fergusona. Dodatkowo na odczuwanie bólu w trakcie zabiegu i po nim w pierwszym okresie miało wpływ zdobywanie doświadczenia w leczeniu instrumentalnym guzków krwawniczych za pomocą ligatora (krzywa uczenia się). Gabrieli i wsp. operując chorych z powodu hemoroidów metodą otwartą (Miligan-Morgan) i zamkniętą (Ferguson) stwierdzili, że znieczulenie miejscowe bardzo dobre lub dobre było u 52,4% pacjentów i utrzymywało się do 15 godzin po zabiegu tylko u 9,2%. Dalej ci sami autorzy stwierdzili, że ból określony jako umiarkowany do ostrego ustępował w ciągu tygodnia po zabiegu u 64,3%, natomiast 3 tygodnie utrzymywał się u 10,8% pacjentów. Aż u 86 % chorych ból nasilał się podczas oddawania pierwszego stolca.

Chirurgia jednego dniaW przedstawionym materiale u prawie połowy chorych ból zmniejszał się stopniowo do 5 dnia po operacji, jego nasilenie średnio wynosiło 5,2 w dziesięciostopniowej skali. Także u połowy pacjentów oddanie pierwszego stolca było bolesne. Pacjenci w domu przyjmowali paracetamol (1 tabletkę co 4 godziny) i parafinę. Zmniejszenie bólu pooperacyjnego można uzyskać podawaniem nie sterydowych leków przeciwzapalnych. Należy rozróżnić ból pooperacyjny, który jest stały związany raczej z rodzajem zabiegu i ból występujący podczas oddawania stolca związany z czasem defekacji po zabiegu i konsystencją stolca. U 7 pacjentów z bólem pooperacyjnym dodatkowo wystąpiło parcie na stolec, u 11 duży dyskomfort. Nasilenie tych dolegliwości mogło wystąpić u pacjentów, u których zbyt nisko założono pierścienie gumowe.

Zadawalające jest, że u wszystkich pacjentów normalna aktywność np. jazda samochodem wystąpiła średnio po 6 dniach. Natomiast Gabrielli i wsp. uzyskali po operacji hemoroidów normalną aktywność fizyczną u 94,1% chorych po upływie tygodnia natomiast wszyscy pacjenci uzyskali pełną satysfakcję z leczenia po 30 dniach.

Jednym z powikłań po leczeniu guzków krwawniczych za pomocą ligatora jest późne krwawienie po oddzieleniu pierścienia. Takie krwawienie wystąpiło u 1 chorego. Zatrzymanie moczu w chirurgii anorektalnej występuje od 0-70% przypadków. Znieczulenie zewnątrzoponowe czy nadpajęczynówkowe w tego typu chirurgii daje bardzo dobra kontrolę bólu, ale zwiększa ryzyko zatrzymania moczu i krwawienia. Wydaje się, że zastosowanie tutaj znieczulenia miejscowo- regionalnego obniżyło liczbę zatrzymań moczu tylko do jednego przypadku. Lecząc szczelinę odbytu i hemoroidy w ramach chirurgii jednego dnia Gaj i wsp. obserwowali krwawienie po operacji u 4,1% pacjentów, natomiast zatrzymanie moczu u 2,5%. Podkreślają, że tak niewielki procent powikłań możliwy był do uzyskania dzięki standaryzacji techniki chirurgicznej. Uzyskano również stosunkowo wysoki współczynnik satysfakcji. Zadowolenie z przebytego leczenia podało 95% pacjentów. Wysokie współczynniki satysfakcji związane są między innymi z dobrą informacją o leczeniu, skutecznym leczeniem przeciwbólowym i wynikiem ostatecznym (wyleczenie).

Większość pacjentów była zadowolona z lepszej obsługi i odzyskiwania zdrowia we własnym domu, natomiast u 3 chorych rodzinie nie odpowiadał ten rodzaj leczenia, 2 chorych nie poleciłoby takiego sposobu postępowania swoim znajomym. Pomimo dużych usiłowań uzyskania dobrych wyników w ramach chirurgii jednego dnia nie wszyscy chorzy akceptują ten rodzaj leczenia. W tym materiale większość pacjentów (94%) uznało chirurgię jednego dnia jako dobrą metodę leczenia swojej choroby i godną polecenia.

Po odpowiedniej selekcji chorych, z troską o informację o leczeniu, odpowiedni protokół znieczulenia okołooperacyjnego, leczenie przeciwbólowe po zabiegu, badanie kontrolne, chirurg może wykonać zabieg proktologiczny w ramach chirurgii jednego dnia z dużą satysfakcją dla chorego.

Powrót