+48 602 383 210

MIEJSCE WSPÓŁCZESNEJ CHIRURGII W LECZENIU NOWOTWORÓW

Chirurgia jest podstawową metodą leczenia i stanowi element wielospecjalistycznego podejścia w terapii nowotworów. Możemy tym sposobem wyleczyć 22% chorych, natomiast kojarząc chirurgię z radioterapią i chemioterapią 50-60% chorych. W pracy przedstawiono zasady postępowania chirurgicznego oraz zastosowanie chirurgii w diagnostyce nowotworów. Opisano operacje onkologiczne, radykalne, paliatywne, rekonstrukcyjne oraz współczesne chirurgiczne techniki specjalne wykorzystywane w onkologii.

Słowa kluczowe: chirurgia, onkologia.

The role of contemporary surgery in the neoplasms

Surgical treatment is a basic method in the multidisciplinary approach to neoplasmatic disease. Surgery can be performed in 22% of patients while joined with radiotherapy or chemotherapy in 50-60% of cases. In this paper principles of surgical procedure and operative methods in diagnosis of neoplasms were presented. Authors describe oncological, radical, palliative and reconstructive operations and contemporary special surgical technics applied in oncology.

Key words: surgery, oncology.

endoskopCHOROBA NOWOTWOROWA

Choroba nowotworowa jest jednym z największych wyzwań dla ludzkości. Medycyna od dawien dawna próbowała sobie radzić z tą grupą chorób. Możliwe są dwa kierunki postępowania. Pierwszy, to poszukiwanie nowych metod leczenia. Rozpoczęto od chirurgii, wprowadzono radioterapię, następnie chemioterapię, immunoterapię, wprowadza się terapię genową, jest to jakby jeden sposób postępowania. Natomiast drugi, to kojarzenie metod, które są już dostępne i poszukiwanie dodatkowych korzyści z ich synergii i zastosowania stosownie do zalet i wad każdej tej metody u konkretnego chorego i w konkretnym nowotworze.

To, jak będziemy próbowali skojarzyć te metody w poszczególnych nowotworach będzie zależało od szeregu czynników: rodzaju wzrostu nowotworu, w jakim tempie nowotwór rośnie, przerzutuje czy nie przerzutuje? Wrażliwość na poszczególne metody leczenia będzie zależała od cech danej metody. Inna jest wrażliwość nowotworów na chemioterapię, radioterapię, inna jest wrażliwość na różne cytostatyki. Wreszcie będzie zależała od tego, w jakim stopniu rozwoju jest dana metoda, gdyż na przykład terapia genowa jest w powijakach, a chemioterapia jest obecnie bardzo złożoną nauką dysponującą różnymi lekami. I na końcu wreszcie od tego jaką strategię postępowania przyjmiemy, ponieważ jest tu dowolność wyboru.

Chirurgia mimo upływu czasu jest nadal podstawową metodą leczenia nowotworów, jest najbardziej powszechnym i stosunkowo bezpiecznym sposobem leczenia miejscowego. Stanowi ona element wielospecjalistycznego podejścia w terapii nowotworów, którego głównym celem jest wyleczenie chorego. Nadal aktualne i istotne są zasady postępowania chirurgicznego z nowotworem. Należy przestrzegać tzw. aseptyki tkankowej, dzieki której z dużym prawdopodobieństwem możemy ograniczyć możliwość wznowy i rozsiewu nowotworu. Powinniśmy operować w granicach tkanek zdrowych z bezpiecznym marginesem, postępując delikatnie z zabezpieczeniem brzegów rany. Narzędzia i rękawiczki powinny być zmienione w kolejnych etapach operacji. Nie bez znaczenia jest także płukanie rany. Coraz częściej stosowana jest w chirurgii onkologicznej ocena jakości leczenia. Nadzorowane są standardy leczenia, opieki i stale modyfikowane zalecenia terapeutyczne poszczególnych jednostek chorobowych (5).

Dzięki postępom w chirurgii obserwuje się systematyczny wzrost odsetka operacyjności, resekcyjności oraz radykalności. Tym sposobem możemy wyleczyć 22% chorych. Natomiast kojarząc chirurgię z radioterapią i chemioterapią aż 50-60% chorych (13). Chirurgia znalazła zastosowanie w diagnostyce, leczeniu stanów wczesnych, leczeniu stanów zaawansowanych, postępowaniu objawowym i postępowaniu rekonstrukcyjnym.

proktologiaDIAGNOSTYKA

W onkologii dążymy do rozpoznania typu nowotworu przed rozpoczęciem leczenia, w związku z tym między innymi pobieramy materiał z guza do badania patomorfologicznego. Mimo rozwoju innych metod diagnostycznych, w tym przede wszystkim technik obrazowych tj. tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, badanie patomorfologiczne jest jedynym, które określa biologiczny charakter guza, a więc decyduje o wdrożeniu adekwatnego postępowania terapeutycznego.

Istnieją różne metody pobierania materiału do badania morfologicznego. Jednym z nich jest biopsja tkankowa, którą możemy wykonać przed operacją lub w czasie operacji (badanie doraźne). Rodzajami takiej biopsji (w zależności od umiejscowienia, wielkości i budowy nowotworu) są: wycinek klinowy, wycięcie zmiany w całości, pobranie tkanki kleszczykami. Coraz powszechniej stosowaną metodą, wolną od powikłań i łatwą do wykonania jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa /BAC/, która w sposób szybki i prosty umożliwia ustalenie rozpoznania (19). Wprowadzenie tej metody pozwoliło na zmianę postępowania diagnostycznego i leczniczego nowotworów. Rozpoznanie rozrostu złośliwego u chorych z operacyjnym guzem jest podstawą do niezwłocznego przyjęcia chorego na oddział chirurgiczny. Wynik ten pozwala na zrezygnowanie z badania śródoperacyjnego i umożliwia z góry zaplanowanie rozległości zabiegu operacyjnego, przyczyniając się do skrócenia czasu operacji. Stwierdzenie badaniem cytologicznym istnienia nowotworu łagodnego pozwala na wykonanie zabiegu w warunkach ambulatoryjnych (19).

Biopsja cienkoigłowa kierowana obrazem stanowi obecnie nową jakość w diagnostyce guzów litych. Do tego celu wykorzystywane są ultrasonografy, mammografy, tomografy komputerowe. Monitorownie biopsji przy użyciu tych urządzeń ma na celu trafienie i wykonanie aspiracji z guzów głęboko położonych, niedostępnych badaniu palpacyjnemu lub ominięcie obszarów guza, które nie nadają się do oceny np. strefa rozpadu (19).

Zastosowanie ssania próżniowego oraz sondy igłą kierunkową (ang. directional needle probe) pozwala uzyskać wiele próbek z pojedynczego wprowadzenia igły. Przy braku możliwości rozpoznania choroby wcześniej, wykonujemy operację rozpoznawczą tj. laparotomię (obecnie rzadko) lub laparoskopię. Próbne otwarcie jamy ciała lub laparoskopia czy toraskopia z badaniem doraźnym umożliwiają podjęcie decyzji dalszego postępowania.

ginekologiaOPERACJE RADYKALNE (operacje z zamiarem wyleczenia)

Jedną z rodzajów operacji onkologicznych jest operacja radykalna. Zasadą operacji radykalnej jest usunięcie nowotworu w całości i wyeliminowanie go z ustroju (operacja z zamiarem doszczętności). Możliwe jest to, gdy nowotwór znajduje się we wczesnym okresie rozwoju. Taką wczesną sytuację nazywamy fazą lokalną, w której nowotwór nie ma przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych.

Wycięcie doszczętne z odpowiednim marginesem tkanki zdrowej przy nieobecności przerzutów odległych jest wycięciem miejscowym. Natomiast operacja blokowa to usunięcie guza z regionalnymi węzłami chłonnymi. W tej sytuacji, kiedy w badaniu klinicznym węzły chłonne zawierają przerzuty, operację nazywamy selektywną, gdy klinicznie są nie podejrzane, a istnieje prawdopodobieństwo, że posiadają przerzuty, operację nazywamy elektywną. Operacje blokowe to operacja raka sutka, raka żołądka, jelita grubego, niektóre operacje czerniaka, nowotworów głowy i szyi.

Obecnie dzięki nowoczesnym metodom diagnostyki obrazowo-lokalizacyjnej wykrywane i usuwane są mikro- i miniogniska nowotworowe. Takimi procedurami są ultrasonografia śródoperacyjna (np. przerzuty do wątroby, guzy mózgu), ultrasonografia laparoskopowa, ultrasonografia endoskopowa (np. rak żołądka, rak odbytnicy), mammografia stereotaktyczna (minimalny rak sutka), immunoscyntygraficzna technika z zastosowaniem detektora promieniowania gamma (ang. RIGS) dzięki której wykrywane są mikro- i miniogniska w trakcie operacji (2, 23). Innymi bardzo wyrafinowanymi procedurami są zabiegi endoskopowe przy użyciu techniki fotodynamicznej czy system ABBI (ang. advanced breast biopsy instrument) polegający na sterowanym komputerowo wycięciu niebadalnych zmian w piersi.

Nastapił krok naprzód w postępowaniu z węzłami pachowymi w raku sutka czy pachowymi i pachwinowymi w czerniaku (15, 18, 21, 22). Usunięcie węzłów w tych lokalizacjach wiąże się często z ryzykiem poważnych powikłań. Koncepcja biopsji tzw. „węzła wartowniczego” w swym założeniu ma ograniczyć usuwanie węzłów chłonnych w leczeniu raka sutka i czerniaka. W latach 90. wprowadzono technikę poszukiwania węzłów wartowniczych przy użyciu barwnika, a nieco później z użyciem substancji radioaktywnych. Radioizotop (Technet-99) wstrzykiwany przed zabiegiem w okolicę guza lub doguzowo zwykle ujawnia na scyntografii miejsce znacznego gromadzenia znacznika, które jest tzw. „węzłem wartowniczym” (21). Dodatkowo w czasie operacji używa się ręcznej gamma-kamery sondy, która pomaga operatorowi zlokalizować węzeł. Po zidentyfikowaniu i wycięciu najczęściej pierwszego węzła, -ów wysyłane są one do badania histopatologicznego, którego wynik decyduje o dalszym postępowaniu. Wczesne wyniki biopsji węzła wartowniczego są optymistyczne, jednakże obecnie badania te trzeba traktować jeszcze jako krzywa uczenia się (ang. learning curve).

OPERACJE PALIATYWNE

W nowotworach zaawansowanych wykonywane są operacje cytoredukcyjne. Operacje takie polegają na zmniejszeniu masy guza w celu umożliwienia skutecznego leczenia promieniami lub cytostatykami. Mają one zastosowanie w nowotworach jajnika, odbytnicy, przyusznicy i niekiedy w mięsakach. Operujemy również przerzuty. Operacjami przerzutów są usunięcia ze wskazań zmienionych grup węzłów chłonnych: pachy, pachwiny, okolicy zaotrzewnej, węzłów szyi. Pod warunkiem wcześniejszego usunięcia zmiany pierwotnej wykonywane są operacje przerzutów do płuc, wątroby, mózgu. Przerzuty do płuc i wątroby możemy leczyć nieanatomicznie, usuwając przerzut z niewielkim marginesem tkanki zdrowej lub anatomicznie usuwając segment lub płat narządu. W przypadku synchronicznego wystąpienia przerzutu raka jelita grubego do wątroby, operacja usunięcia przerzutu może być wykonana w tym samym czasie, co wycięcie guza pierwotnego (9, 11).Leczenie chirurgiczne przerzutu często kojarzone jest z radioterapią aby zwiększyć skuteczność leczenia miejscowego.

Operacje paliatywne wykonuje się w zaawansowanej chorobie nowotworowej w celu przedłużenia życia chorego i zmniejszenia jego cierpień. Przykładami takich operacji są odbarczenia jam ciała (nakłucie), toaletowa mastektomia, tracheostomia w raku krtani i tarczycy, intubacja przełyku, jelita grubego, przetoka żołądkowa, kałowa, miedniczkowa, pęcherzowa, moczowodowa, zespolenie omijające, waporyzacja laserowa i kriodestrukcja guza. W wyjątkowych sytuacjach stosowana jest chirurgia bólu tj. rhisotomia polegająca na przecięciu odpowiednich nerwów czuciowych i chordotomia polegająca na przecięciu szlaków rdzeniowych przewodzących ból.

proktologiaOPERACJE REKONSTRUKCYJNE

Skuteczność leczenia chirurgicznego polega nie tylko na ocenie długości przeżycia chorego, ale również ocenie jakości życia. Leczenie nowotworów związane jest często z okaleczeniem i kalectwem. Dzięki operacjom rekonstrukcyjnym odtwarzamy ubytki twarzy, jamy ustnej, piersi. Stosowane są protezy z tworzyw sztucznych i tkanki własne chorego. W tych przypadkach wykorzystywane są płaty skórno-mięśniowe z sąsiedztwa lub przenoszone z innych okolic ciała i zespalane techniką mikrochirurgiczną. Przykładem takiego postępowania jest odtwarzanie piersi po mastektomii z użyciem wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha (29). Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych metod obrazowania możemy bardzo pracyzyjnie ocenić zaawansowanie, rozprzestrzenianie się miejscowe guza nowotworowego np. mięsaka kościopochodnego i zastosować operacje oszczędzającą kończynę (14).

TECHNIKI SPECJALNE

W chirurgii onkologicznej mają miejsce techniki specjalne. Do takich technik należą operacje endoskopowe, kriochirurgia, operacje laparoskopowe i torakoskopowe oraz procedury naczyniowe. Perfuzja kończyn wybranymi cytostatykami jest przyjętą metodą leczniczą we wznowie miejscowej lub rozsiewie miejscowym czerniaka (20). Natomiast infuzja cytostatyków do tętnicy wątrobowej stosowana jest w leczeniu paliatywnym nowotworów wątroby (30).

Poza tradycyjną elektrochirurgią coraz częściej w użyciu są noże, laserowy typu Nd:YAG, ultradźwiękowy metoda CUSA (ang. cavitron ultrasonic surgical aspirator), harmoniczny, którego zasada działania polega na wibracji końcówki aktywnej z częstotliwością 55,5 kHz (17). Techniki te szczególnie przydatne są w chirurgii nowotworów wątroby i płuc.

Do technik specjalnych należy również zaliczyć szew mechaniczny. Udoskonalone tzw. „staplery” za pomocą najnowszych technologii są wykorzystywane głównie w chirurgii onkologicznej przewodu pokarmowego, szczególnie w miejscach trudnodostępnych w leczeniu nowotworów przełyku i odbytnicy. Dzięki tej technice wykonujemy trudne technicznie zespolenia z minimalną ilością powikłań i oszczędnością czasu trwania operacji (4, 26).

Endoskopia w onkologii wykorzystywana jest nie tylko do diagnostyki, ale również do leczenia zmian przednowotworowych, nowotworów wczesnych oraz leczenia paliatywnego. Za pomocą laserowej endoskopii wykonywane są polipektomie, usunięcie wczesnego raka żołądka, możemy poszerzyć przełyk zamknięty przez nowotwór i go zaprotezować. Protezowanie nowotworowych zwężeń dróg żółciowych w wielu ośrodkach jest standardem. Natomiast endoskopowa laseroterapia krwawień nowotworowych może być wykorzystana w wielu krytycznych sytuacjach. Stosując specjalną technikę endoskopową, (ang. transanal endoscopic microsurgery-TEM) rektoskop operacyjny, bardzo precyzyjnie możemy usuwać nowotwory we wczesnych stopniach zaawansowania (3, 27).

mrozenieKriochirurgia, znana metoda leczenia nowotworów skóry (1), obecnie znajduje zastosowanie w leczeniu paliatywnym nowotworów wątroby, płuc, przełyku, gruczołu krokowego i odbytnicy (zmniejszenie masy guza, krwawienia, bólu). Stosowana może być również śródoperacyjnie w marginesie resekcji chirurgicznej, w miejscu, gdzie wycięcie zmiany było nie doszczętne (24, 25). Uzupełnieniem tej procedury może być zastosowanie samorozprężalnych metalowych stentów wprowadzanych w miejsce niedrożności nowotworowej przewodu pokarmowego (16). Udrożnienie przewodu pokarmowego częściej wykonuje się przy użyciu noża laserowego typu Nd: YAG.

Na szczególne omówienie zasługuje dynamicznie rozwijająca się laparoskopia. W 1901 roku Keling jako pierwszy zastosował wziernik laparoskopowy w diagnostyce schorzeń jamy brzusznej. Później laparoskopia miała charakter tylko diagnostyczny i nie była szerzej rozpowszechniona. Semm w 1982 roku zaprezentował materiał 14 tysięcy laparoskopii ginekologicznych i opisał pierwsze doświadczenia z wykonania resekcji laparoskopowych m.in. appendektomii. Dopiero przeniesienie obrazu za pomocą kamery na ekran monitora i wycięcie pęcherzyka żółciowego w roku 1987 przez Moureta spowodowały zainteresowanie chirurgów i lawinowy rozwój tej metody.

Celami laparoskopii i torakoskopii jest diagnostyka i leczenie. Dzięki tym metodom możemy oceniać wygląd tkanek i narządów czyli określać tzw. staging wizualny oraz pobierać materiał do badania hist-pat. i/lub cytologicznego. Możemy wykonywać operacje resekcyjne, operacje paliatywne, operacje rekonstrukcyjne (7, 8).

Zaletą laparoskopii jest doskonała wizualizacja, dzięki której jest możliwa dokładna ocena zaawansowania procesu nowotworowego, która ma wpływ na taktykę leczenia (sekwencja terapii). W trakcie laparoskopii wykorzystanie USG laparoskopowego umożliwia poprawę przedoperacyjnej diagnostyki u ponad połowy chorych (28). Kolejną zaletą laparoskopii jest mniejszy uraz okołooperacyjny i w związku z tym lepsze rokowanie u chorych z chorobą nowotworową (w walce z chorobą nowotworową osłabiony układ odpornościowy musi sobie radzić dodatkowo z urazem chirurgicznym). Nie bez znaczenia jest zmniejszenie bólu pooperacyjnego, szybszy powrót do zdrowia, z tym związany krótszy pobyt w szpitalu i w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia.

Podobnie jak w każdej metodzie leczniczej również i tu istnieją ograniczenia. Mogą wystąpić potencjalne powikłania zależne od procedury i doświadczenia chirurga. Chirurg nie ma możliwości palpacyjnej oceny narządów. Dotychczas do końca nie znane są wyniki leczenia nowotworów tą metodą.

Obecnie możliwości zastosowania laparoskopii znajdujemy w licznych dziedzinach onkologii w diagnostyce i leczeniu. Ginekolodzy wykonują resekcje jajników, macicy, węzłów chłonnych, sieci. Laparoskopia zastępuje powtórne zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej (ang. second-look), stosunkowo często wykonywane w ginekologii (rak jajnika). W urologii wykonywane są zabiegi poprawiające ocenę zaawansowania raka stercza, jądra, prącia. Wykonywane są nieliczne operacje wycięcia raka nerki, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, guzów nadnercza (zabiegi długie).

W gastroenterologii liczba zabiegów laparoskopowych szybko wzrasta. Wykonywana jest diagnostyka i leczenie raka żołądka. W trakcie laparoskopii można wykryć przerzuty, naciekanie, rozsiew. W postępowaniu leczniczym wykonywane są resekcje częściowe, gastrektomie, resekcje w przypadku powierzchownie położonych guzów wątroby (11). Wprowadzając laparoskop przez ścianę żołądka do światła możemy wycinać polipy, wczesnego raka oraz nowotwory łagodne (6). Spotyka się również kazuistyczne doniesienia o resekcjach trzustki i śledziony (12).

W chirurgii jelita grubego, diagnostyka, leczenie zmian łagodnych, zespolenia omijające, zabiegi rekonstrukcyjne (op. Hartmana) są akceptowane. Zabiegi resekcyjne wzbudzają dużo dyskusji i kontrowersji (10). Kontrowersje dotyczą zakresu usunięcia węzłów chłonnych, wszczepów komórek nowotworowych w ranach po trokarach. Około 27% zabiegów wymaga konwersji. W niedługim czasie prowadzone badania prospektywne randomizowane, powinny ocenić przeżycia odległe i efektywność ekonomiczną laparoskopowych kolektomii w raku jelita grubego. Wyniki takiego pierwszego badania autorów Khalili i wsp. przedstawiono w 1998 roku (10). Autorzy wyciągają wniosek, że laparoskopowa kolektomia jest równorzędna klasycznej kolektomii pod względem czasu trwania operacji, powikłań pooperacyjnych, czasu hospitalizacji i kosztów. Jednakże lepsza jest pod względem utraty krwi i czasu włączenia odżywiania doustnego. Zostały również spełnione zasady onkologiczne, nie stwierdzono różnic w liczbie usuniętych węzłów chłonnych, odsetku nawrotów i w przeżyciach.

Laparoskopia jest obiecującą metodą postępowania w onkologii nie tylko diagnostycznego, ale także leczniczego. Operacje onkologiczne wykonywane tą metodą wymagają dalszych badań klinicznych, opracowania standardów postępowania i oceny wyników odległych. Szybki rozwój chirurgii laparoskopowej wydaje się mieć wpływ na powstawanie nowej dziedziny tzw. chirurgii wirtualnej. Specjalnie skonstruowany obraz trójwymiarowy wzbogacony o elementy niewidoczne gołym okiem ułatwi precyzyjne i bezpieczne wykonanie operacji nie tylko onkologicznych. Miniaturyzacja, robotyzacja wraz z telechirurgią i bardziej odległą nanochirurgią (chirurgia molekularna) z chirurgii bliskiej przyszłości stają się z roku na rok chirurgią teraźniejszości.

PIŚMIENNICTWO ->
dr hab. n. med. Andrzej Nowicki
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska „NOW-MED” w Bydgoszczy
ppłk dr n. med. Tadeusz Szylberg
z Zakładu Patomorfologii Wojskowego SK z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy, Kierownik Zakładu.

Powrót